Over Assuritis

Verzekeringen Particulieren

Verzekeringen Ondernemingen

Kredieten

Sparen en beleggen

Uw pensioenplan

Offerte aanvragen

Nuttige links

Schadebeheer

    Homepagina | Contactformulier


    Aanvraag offerte Autoverzekering.


    Vul hier uw gegevens in.
    Het juist en correct invullen van alle velden zal ons helpen om een zo juist mogelijke offerte te berekenen.

    * vereiste velden

    Gegevens voornaamste bestuurder

    Voornaam*
    Naam*
    Straat + nr
    Postcode
    Gemeente / Stad
    E-mail*
    Telefoon*
    Uw geboortedatum dd/mm/jjjj
    Ambtenaar   
    Uw beroep
    Burgerlijke stand
    Nationaliteit*:
    Geboortedatum voornaamste bestuurder * dd/mm/jj
    Datum afgifte rijbewijs dd/mm/jj
    Geslacht Mannelijk Vrouwelijk


    Gegevens te verzekeren voertuig
    Merk en model *
    Cylinderinhoud * cc
    Voertuig ingeschreven als
    Vermogen in KW KW
    Type 4x4
    Firmawagen
    Brandstof
    Aantal Kilometers per jaar
    Datum 1ste in gebruik van het voertuig dd/mm/jj


    Gewenste waarborgen
    Verplichte dekking Burgerlijke aansprakelijkheid
    Rechtsbijstand
    Dekking omnium / eigen schade Neen, ik wens geen omnium
    Ik wens een mini omnium
    Ik wens een volledige omnium
    Bestuurdersverzekering
    Bijstand (pechverhelping)
    Gewenste premiebetaling


    Bijkomende informatie
    Bent u reeds opgezegd of geweigerd geweest door een verzekeringsmaatschappij voor een autoverzekering??
    Uw huidige / laatst gekende BM graad * graad op laatste vervaldagbericht
    Aantal ongevallen in fout laatste 5 jaar ongevallen in fout laatste 5 jaar
    Aantal ongevallen in fout laatste 3 jaar ongevallen in fout laatste 3 jaar
    Opmerkingen (vrije tekst)
    Spam bescherming (Gegevens overnemen)